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|  Hirntod und Transplantationsmedizin: Sterben als soziales Konstrukt?16. März 2017 in Kommentar, 7 Lesermeinungen Der lebende Mensch ist keine Sache, sondern eine Person, Organe dürfen deshalb nicht wie bewegliche Gegenstände behandelt oder im Extremfall gar verkauft werden. Gastbeitrag Teil 2 Von Prof. Axel W. Bauer Mannheim (kath.net) Dieser Vortrag wurde am 15. Dezember 2016 an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg gehalten - Teil 2 9. Der normative Status des menschlichen Körpers An dieser Stelle sollten wir uns noch einmal den normativen Status des menschlichen Körpers in Erinnerung rufen: Dem lebenden Menschen als einem Gesamtorganismus kommt aufgrund der ungetrennten Einheit seiner körperlichen, seelischen und geistigen Konstitution eine ethisch und rechtlich unter besonderem Schutz stehende Würde zu. Der lebende Mensch ist keine Sache, sondern eine Person. Daher ist auch das Verhältnis des Menschen zu den Organen seines Körpers kein sachenrechtliches, sondern ein personenrechtliches. Organe dürfen aus diesem Grund nicht wie bewegliche Gegenstände behandelt oder im Extremfall gar verkauft werden. Der Körper gehört nicht dem Menschen als einem Eigentümer, vielmehr ist der Körper selbst die materielle Basis des Menschen und seiner Personalität. Auch nach dem Tod wirkt das Persönlichkeitsrecht juristisch wie ethisch nach, obwohl die tatsächlichen Umstände dafür sprechen, dass es sich bei der Leiche um eine wenn auch herrenlose Sache handelt. Eine rein sachenrechtliche Behandlung der Leiche wäre indessen auf Grund des Umstandes, dass die sterblichen Überreste einmal Teile eines Menschen waren, nicht akzeptabel. Zum einen hätte dies nämlich eine unbeschränkte Eigentums- und Verkehrsfähigkeit der Leiche zur Folge. Zum anderen gilt für die Herrschaft über Sachen, dass der Eigentümer nach Belieben mit seiner Sache verfahren, sie zum Beispiel veräußern oder verarbeiten darf. Als Ausdruck des nachwirkenden Persönlichkeitsrechts macht selbst das Transplantationsgesetz die Organentnahme demgegenüber primär von der Einwilligung des Verstorbenen abhängig. Liegt dazu keine Willenserklärung vor, ist die Einwilligung der Angehörigen oder sonstiger Personen, die der Verstorbene ermächtigt hatte, erforderlich. Bei der Entscheidung ist aber sein mutmaßlicher Wille soweit bekannt zu berücksichtigen.24 Grundlage dieser Wertentscheidungen ist die Fortgeltung der durch Artikel 1 Absatz 1 des Grundgesetzes garantierten Würde des Menschen auch über den Tod hinaus. Diese Fortgeltung bedingt, dass letztwillige Verfügungen des Verstorbenen weiterhin Gültigkeit haben. Deshalb ist die Leiche biologisch betrachtet zwar eine Sache, in rechtlicher Hinsicht werden auf sie jedoch persönlichkeitsrechtliche Regelungen angewendet. Diese rechtliche Praxis muss umso mehr dann respektiert werden, wenn wie im Falle des hirntoten Organspenders die typischen Merkmale eines Leichnams gerade nicht vorliegen, sondern wenn vielmehr der juristisch für tot Erklärte biologisch noch lebt. Die begründeten Zweifel daran, dass der Hirntod gerade nicht der Tod des ganzen Menschen ist, führen zu der Notwendigkeit einer umfassenden und nicht interessengeleiteten Aufklärung der Bürgerinnen und Bürger. Diese müssten darüber informiert werden, dass die Organe eines Hirntoten die vitalen Organe eines Sterbenden sind, die durch eine den Spender zum Tode führende Operation entnommen werden. Es wäre aber auch geboten, darüber aufzuklären, dass ein Sterbender, dem Organe entnommen werden sollen, aufgrund des Interesses an diesen seinen Organen in der Regel durch die dann fremdnützig handelnde Intensivmedizin länger am Leben erhalten wird, als dies sonst der Fall wäre. Das Ziel, möglichst frische Organe transplantieren zu können, führt zu einer Konzentration der medizinischen Bemühungen auf die Vitalerhaltung dieser Organe. Die in der Regel auf die Beendigung von Therapiemaßnahmen zielende Patientenverfügung einerseits und die Erklärung einer Organspendebereitschaft andererseits geraten somit gegebenenfalls in Widerspruch zueinander. 25 10. Die Haltung der katholischen Kirche zum Hirntod-Kriterium Auch die in diesem Kontext aufschluss- wie einflussreiche Haltung der katholischen Kirche zum Kriterium des Hirntodes unterliegt einer historischen Entwicklung. Bereits 1944 erklärte Papst Pius XII. (1876-1958), dass die Macht des Menschen über seine Organe eine zwar beschränkte, aber doch direkte sei, und dass ein Organ geopfert werden dürfe, wenn der physische Organismus des einzelnen Menschen in Gefahr sei und dieser Gefahr auf andere Weise nicht begegnet werden könne. Prinzipiell gab es für Pius XII. auch keine Einwände gegen die Übertragung eines Organs von einem toten auf einen lebenden Menschen. Doch selbstverständlich ging der Papst damals nicht vom Hirntod des Menschen aus, sondern vom konventionellen Herz-Kreislauf-Stillstand. Dies belegt seine Aussage in der Ansprache vom 14. Mai 1956, es sei vom sittlich-religiösen Standpunkt aus nichts gegen die Ablösung der Hornhaut bei einem Toten einzuwenden.26 Die Hornhaut als ein sogenanntes bradytrophes, das heißt nur durch langsame Diffusion ernährtes Gewebe konnte aber bereits damals dem Leichnam entnommen werden, ohne dass der betreffende Mensch erst dadurch zu Tode gekommen wäre. Erheblich problematischer erscheint heute die am 2. Juli 1990 unter dem Einfluss bedeutender deutscher Transplantationsmediziner verabschiedete gemeinsame Erklärung der Deutschen Bischofskonferenz (DBK) und des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland (EKD). Diese Erklärung folgte in erstaunlich reduktionistischer Linearität den Wünschen der Transplantationschirurgen, indem sie theologisch ziemlich forsch postulierte, der Hirntod bedeute ebenso wie der Herztod den Tod des Menschen, denn mit dem Hirntod fehle dem Menschen die unersetzbare und nicht wieder zu erlangende körperliche Grundlage für sein geistiges Dasein in dieser Welt. Der unter allen Lebewesen einzigartige menschliche Geist sei körperlich ausschließlich an das Gehirn gebunden. Ein hirntoter Mensch könne nie mehr eine Beobachtung oder Wahrnehmung machen, verarbeiten und beantworten, nie mehr einen Gedanken fassen, verfolgen und äußern, nie mehr eine Gefühlsregung empfinden und zeigen, nie mehr irgendetwas entscheiden.27 Etwas zurückhaltender, aber doch nicht grundsätzlich ablehnend äußerte sich der hochbetagte Papst Johannes Paul II. (1920-2005) in einer Ansprache beim Internationalen Kongress für Organverpflanzung in Rom im August 2000, als er in dem von ihm unterzeichneten Text darauf hinwies, das heute angewandte Kriterium zur Feststellung des Todes, nämlich das völlige und endgültige Aussetzen jeder Hirntätigkeit, stehe nicht im Gegensatz zu den wesentlichen Elementen einer vernunftgemäßen Anthropologie, wenn es exakt Anwendung finde. Daher könne der für die Feststellung des Todes verantwortliche Arzt dieses Kriterium in jedem Einzelfall als Grundlage benutzen, um jenen Gewissheitsgrad in der ethischen Beurteilung zu erlangen, den die Morallehre als moralische Gewissheit bezeichne. Diese Gewissheit gelte als notwendige und ausreichende Grundlage für eine aus ethischer Sicht korrekte Handlungsweise. Nur wenn diese Gewissheit bestehe und die Einwilligungserklärung des Spenders oder seines rechtmäßigen Vertreters bereits vorliege, sei es moralisch vertretbar, die technischen Maßnahmen zum Entnehmen von zur Transplantation bestimmten Organen einzuleiten.28
Sein Nachfolger Papst Benedikt XVI. (*1927) hingegen sagte im November 2008 bei einem internationalen Kongress zum Thema Organspende, der Leib des Menschen dürfe nie nur als Objekt gesehen werden, da sonst die Logik des Marktes siegen würde. Der Leib jedes Menschen bilde zusammen mit dem Geist, der jedem gegeben sei, ein unteilbares Ganzes, dem das Bild Gottes selbst eingeprägt sei. Es gelte die Menschenwürde und die personale Einheit des Menschen zu schützen. Vitale Organe dürften nur ex cadavere entnommen werden. Wenn Sterbende ihre Organe spendeten, dann müsse der Respekt vor dem Leben des Spenders das Hauptkriterium sein.29 Zwar ist es die medizinische Wissenschaft, mit deren Methoden ein Arzt feststellen kann, ob die für die Bestimmung des Todes geltenden Kriterien im Einzelfall tatsächlich vorliegen oder nicht. Es darf aber nicht ausschließlich der Medizin als Profession überlassen werden, welche gerade aktuellen, vom fachinternen Mainstream favorisierten Kriterien für die Bestimmung des Todes herangezogen werden. Eine derartige Autonomie der Medizin wäre der Bedeutung des Themas nicht angemessen. Hier geht es nämlich um eine Grundfrage des menschlichen Lebens und seines vom Staat zu gewährleistenden Schutzes. Der Hirntod ist nicht der Tod des Menschen, sondern er markiert das vorzeitige Ende des seinen Bürgern vom Staat garantierten Rechts auf Leben. 11. Die Stellungnahme des Deutschen Ethikrates aus dem Jahre 2015 Im Februar 2015 veröffentlichte der Deutsche Ethikrat seine Stellungnahme Hirntod und Entscheidung zur Organspende. Das 189 Seiten umfassende Dokument endet mit einer unerwarteten Pointe, die uns irritieren sollte. Während 18 der 26 Mitglieder des Gremiums den Hirntod als ein sicheres Zeichen für den Tod des Menschen ansahen (Position A), kamen 7 Mitglieder zum gegenteiligen Resultat: Der Hirntod sei keine hinreichende Bedingung für den Tod des Menschen (Position B). Ein Mitglied nahm bewusst nicht an der Abstimmung teil. Nach Auffassung der Mehrheit des Deutschen Ethikrates ist der Hirntod ein sicheres Zeichen für den Tod des Menschen. Das Gehirn sei das zentrale Integrations-, Kommunikations- und Koordinierungsorgan. Schließlich sei das Gehirn die organismische Grundlage des Mentalen und der Subjektivität. Die inneren Abläufe des lebenden Organismus würden wesentlich durch seine ständige Auseinandersetzung mit seiner Umwelt mit konstituiert. Diese Interaktionen basierten zu einem großen Teil auf Sinneswahrnehmungen, die im Gehirn verarbeitet und repräsentiert würden und ihrerseits zur Veränderung von Hirnfunktionen und Hirnstrukturen sowie einer spezifischen Reaktion oder eines bestimmten Verhaltens führten. Wenn durch den irreversiblen Ausfall aller Gehirnfunktionen die notwendigen Voraussetzungen mentaler Aktivität, jedes Empfindungsvermögens und damit jedwede Möglichkeit von selbst gesteuertem Verhalten beziehungsweise Austausch mit der Umwelt für immer erloschen seien und außerdem die Einheit des Organismus zerbrochen sei, könne von dem in diesem Zustand befindlichen Körper nicht mehr als einem lebendigen Menschen gesprochen werden.30 Demgegenüber vertrat die Minderheit des Rates die Auffassung, der Hirntod sei kein Kriterium für den Tod des Menschen. Die Integration zu einem Organismus als einem Ganzen sei auch bei einem Patienten mit irreversiblem Ganzhirnversagen noch gegeben. Leben könne man als eine Art Systemeigenschaft verstehen. Die Auffassung des Organismus als System basiere ganz wesentlich auf der Idee der Wechselwirkung unterschiedlicher Komponenten auf verschiedenen funktionalen Ebenen miteinander und mit der Umwelt, nicht auf dem Prinzip der zentralen Steuerung. Auch nach dem Absterben des Gehirns verfüge der Organismus unter der Voraussetzung einer apparativ-intensivmedizinischen Unterstützung noch über vielfältige Funktionen, die nicht nur partiell wirkten, sondern für den Organismus als Ganzen integrierende Funktion hätten. Dazu gehörten beispielsweise die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts einer Vielfalt interagierender physiologischer Parameter durch die Funktion der Leber und der Nieren, des Herz-Kreislauf- und des Hormonsystems, ferner die sexuelle Reifung eines Kindes und eine erfolgreiche Schwangerschaft bei einer hirntoten Schwangeren.31 Wer nun jedoch annahm, dass die Vertreter der beiden Positionen A und B zu gegenteiligen Schlussfolgerungen gelangen müssten, sah sich getäuscht. Die Diskussion um die Hirntodkonzeption steht zwar in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Frage, ob lebenswichtige Organe, wie es im Transplantationsgesetz verankert ist, nur Toten entnommen werden dürfen (sogenannte Dead-Donor-Rule). Doch nach Auffassung der Vertreter von Position B ist die Dead-Donor-Rule entbehrlich. Die Minderheit des Deutschen Ethikrates hielt die Entnahme lebenswichtiger Organe bei Menschen mit irreversiblem Ganzhirnversagen für ethisch wie verfassungsrechtlich legitim, sofern dies dem ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Betroffenen entspreche. Mit der Diagnose Hirntod sei der Befund verknüpft, dass der betreffende Mensch über keinerlei Wahrnehmungs- und Empfindungsvermögen mehr verfüge. Mit dieser Diagnose verbinde sich zugleich ein weitreichender Konsens darüber, dass die Weiterbehandlung des Betroffenen in seinem eigenen Interesse nicht mehr sinnvoll sei. In dieser Situation erscheine es unangemessen, die auf der Grundlage einer informierten Einwilligung erfolgende Organentnahme als Tötung im Sinne einer verwerflichen Integritätsverletzung zu qualifizieren. Es gehe vielmehr um die Anerkennung der Selbstbestimmung des Einzelnen über seine leiblich-seelische Integrität.32 Die Mehrheit des Deutschen Ethikrates (Position A) hielt es dagegen für zwingend, an der Dead-Donor-Rule festzuhalten. Das Leben stehe moralisch und rechtlich unter dem besonderen Schutz des Tötungsverbots. Dies gelte für die gesamte Dauer des Lebens, also ohne Abstufungen bis an sein Ende, unabhängig von der voraussichtlichen Dauer des individuellen menschlichen Lebens. Eine Tötung bleibe eine Tötung auch dann, wenn der Eintritt des Todes zuvor hinausgezögert wurde. Ein Lebender dürfe schon nach deutschem Verfassungsrecht unter keinen Umständen allein aus fremdnützigen Gründen getötet werden. Erst recht könne eine Tötung nicht auf einen lediglich mutmaßlichen Willen gestützt werden.33 Somit waren sich die Vertreter der Mehrheits- wie der Minderheitsposition des Deutschen Ethikrates im alles entscheidenden Punkt einig: Die derzeitige Praxis der Organentnahme könne bedenkenlos fortgesetzt werden. Für die 18 Befürworter der Position A muss der Organspender bei der Organentnahme bereits tot sein, und er ist es nach ihrer Meinung auch. Für die 7 Anhänger der Position B ist der Organspender zu diesem Zeitpunkt zwar noch nicht tot, aber das ist für sie nicht weiter schlimm. Honi soit qui mal y pense. 12. Abschluss und Ausblick Die Erfolge der Transplantationsmedizin haben dazu geführt, dass die ethischen Debatten auf diesem Themenfeld inzwischen nahezu exklusiv unter dem Aspekt des Organmangels geführt werden. Dieser relative Organmangel ist indessen keine Naturkonstante, sondern seinerseits eine Folge der steigenden Zahl von Organtransplantationen durch wissenschafts- und technikbedingte Ausweitung der medizinischen Indikation zur Operation. Man kann daher die Prognose wagen: Je erfolgreicher die Transplantationsmedizin in qualitativer und quantitativer Hinsicht künftig sein wird, desto größer wird ihr Bedarf an Organen und damit der relative Organmangel werden. So verständlich und notwendig die empfängerzentrierte Sichtweise auf das Thema Organtransplantation auch sein mag, so deutlich muss aus ethischer Perspektive vor einer Blickverengung gewarnt werden, bei der die Besonderheit dieses Behandlungsverfahrens nicht mehr beachtet würde: Einen rechtlichen oder auch nur einen moralischen Anspruch auf die Überlassung fremder Organe, die konstitutiver Teil einer anderen Person waren oder sind, kann es um der Würde des Menschen willen, die auch die Würde des Organspenders und unser aller Würde mit umfasst, nicht geben. Insofern müssen sich Medizin und Gesellschaft bei allem Fortschrittsoptimismus auf diesem Feld auch künftig in eine gewisse Selbstbegrenzung ihrer Wünsche fügen. Literaturverzeichnis Bauer, A. W.: Der Mensch als Marionette seiner Gene? Über Hybris und Naivität in Bio- und Gentechnologie. Nationaltheater Mannheim. Theatermagazin 04/2003, S. 10-11. Bauer, A. W.: Wo bleibt die Würde des Menschen? Hirntodkonzept und Organspende aus ethischer Sicht. Universitas 62 (2007), Nr. 737, S. 1150-1162. Bauer, A. W: Der lebende Mensch ist keine Sache. Auch das neue Transplantationsgesetz klammert die juristischen und ethischen Probleme des Hirntods aus. Dabei gibt es viele. Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung vom 28.10.2012, S. 15. http://www.faz.net/aktuell/politik/inland/organspende-der-lebende-mensch-ist-keine-sache-11940904.html (Stand: 24.11.2016). Bauer, A.W.: Normative Entgrenzung. Themen und Dilemmata der Medizin- und Bioethik in Deutschland. Wiesbaden 2017. Bundesärztekammer: Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Anhang: Arbeitspapier zum Verhältnis von Patientenverfügung und Organspendeerklärung. Deutsches Ärzteblatt 110 (2013), S. A1580-A1585 sowie A7-A9. http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Empfehlungen_BAeK-ZEKO_Vorsorgevollmacht_Patientenverfuegung_19082013l.pdf (Stand: 24.11.2016). Bundesärztekammer: Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG. Vierte Fortschreibung vom 30.1.2015. Veröffentlicht im Deutschen Ärzteblatt am 30. März 2015. DOI: 10.3238/arztebl.2015.rl_hirnfunktionsausfall_01 http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/irrev.Hirnfunktionsausfall.pdf (Stand: 24.11.2016). Deutscher Ethikrat: Hirntod und Entscheidung zur Organspende. Stellungnahme vom 24. Februar 2015. Berlin 2015. http://www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-hirntod-und-entscheidung-zur-organspende.pdf (Stand: 24.11.2016). Gajevic, M.; Szent-Ivanyi, T.: Eine große Selbsttäuschung. Kölner Stadt-Anzeiger vom 8.8.2012, S. 6. Kittlitz, A. v.: Hirntod. Was passiert mit Patienten, die potentielle Organspender sind? Kein Gesetz schützt sie oder ihre Angehörigen. Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung Nr. 33 vom 19.8.2012, S. 6. Lehmann, K.: Zur Ethik der Organspende und der Transplantation. Perspektiven aus der Sicht von Theologie und Kirche. Vorlesung in der Universität Mainz im Rahmen der Nachtvorlesungen zu Fragen der Organspende und Transplantation am 14. Juli 2005 im Hörsaal der Chirurgischen Universitätsklinik Mainz. https://www.bistummainz.de/bistum/bistum/kardinal/texte/texte_2005/organspende.html (Stand: 12.12.2012; inzwischen offline). Miller, F. G.; Truog, R. D.: Rethinking the Ethics of Vital Organ Donations. Hastings Center Report 38 (2008), Nr. 6. http://www.thehastingscenter.org/Publications/HCR/Detail.aspx?id=2822#ixzz43jWhffSA (Stand: 24.4.2016; inzwischen offline). 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